-Mundhulen har en meget talrig og kompliceret mikroflora.

Bakterier på tænder

Menneskets hud og slimhinder i fordøjelseskanalen og de øvre luftveje huser en normal mikroflora, hvis sammensætning varierer med lokalisationen. Således har mundhulen en meget talrig og kompliceret mikroflora.

Kendskab til mundens mikroflora er vigtig af flere grunde: Under tandbehand­ling kommer patientens mundflora på hænderne af tandlægen og på de anvendte instrumenter. Desuden vil forurenede dråber sprøjte ud af patientens mund, specielt ved brug af spray, luftpuster og vandkølet bor. Bakterier fra mundfloraen vil derfor findes i luften, på bordplader, døre, gulve osv.

Se nærmere under klinikhygiejne.

For at opretholde en høj standard af klinikhygiejne bør man kunne vurdere den smitterisiko, som kan være til stede, og eliminerer mulighederne for forurening.

En del af den normale mundflora sidder fast på tænderne som bak­teriebelægninger (plaque) (foto) og kan derved blive årsag til caries og gingivitis. For at forstå disse sygdommes opståen og fore­byggelse er det nødvendigt at kende pla­quens udvikling og sammensætning.

Normal mundflora

Til den normale mundflora regnes:

• Alle de mikroorganismer, som findes i munden konstant over lange tidsrum hos de fleste eller alle mennesker. Denne del af normalfloraen kaldes den konstanteeller permanente mundflora og udgør langt størstedelen af floraen.
• Den inkonstante eller transitære mundflora bestående af mikroorganismer, som optræder i munden af og til, men for­svinder igen, fordi miljøet ikke passer dem.

Normalt lever bakterierne i harmoni med værten og udgør den

Konstante mikroflora

= normalfloraen, der virker :

• Beskyttende
• Smagsdannende

Den konstante mundflora findes pri­mært på tænders og slimhinders overflader, hvor de sidder fast med forskellige adhæ­sionsmekanismer. Sådanne ansamlinger af mikroorganismer findes på steder med re­tentionsmuligheder, hvor mikroorganismer­ne ikke så let slides af, det vil sige på tænderne (især langs gingivalranden, i fissurer og i eventuelle cariesangreb) samt på tungeryggens slimhinde. På de glatte slimhinder er floraen mere spar­som. En del af mikroorganismerne løsrives fra deres lokalisation ved epiteldeskva­mation fra slimhinderne og ved mekaniske påvirkninger under tygning og anden muskel­funktion. Således får saliva en righoldig mikroflora, som imidlertid stadig fjernes fra munden ved synkning af saliva.

Den konstante mundflora kan virke be­skyttende mod invasion af patogene mikro­organismer ved forskellige mekanismer, som tilsammen kaldes mikrobiel antagonis­me. Som eksempler kan nævnes konkurrence om substrat og udskillelse af hæmmende stofskifteprodukter. Bakteriefrie dyr er forsøgsdyr født med en steril operations­teknik og holdt i et sterilt miljø i sær­lige beholdere med sterilfiltreret luft og autoklaveret føde og drikkevand. Når så­danne dyr kan trives og føde unger beviser det, at en mikroflora ikke er livsnødvendig. Det har dog vist sig, at sådanne dyr skal have tilført K-vitamin og forskellige B-vitaminer, som hos konventionelle dyr produceres af den normale mikroflora i tarmen og muligvis i munden. De bakterie­frie dyr har et lavt immunglobulin-ind­hold i deres serum og deres modtagelighed for bakterielle infektioner er stærkt for­øget.

Ved ydre påvirkninger eller sygdom opstår den

Inkonstante/transitære mikroflora

Der bla. kan indeholde patogener.

Mikroorganismer, som optræder inkon­stant i munden, kan stamme fra huden, svælget, føden eller fra vores omgivelser i øvrigt. Mange forskellige mikroorganismer kommer ind i munden, men hvis de ikke er tilpasset det specielle miljø, vil de ikke klare sig dér ret længe. De har også svært ved at konkurrere med alle de kon­stante mikroorganismer om næring, plads osv. Inkonstante mikroorganismer i munden kan imidlertid også være forskellige pato­gene bakterier og virus. Patogene mikro­organismer kan nem1ig findes i svælget og i munden ved mange infektionssygdomme, fx ved forkølelse, influenza, halsbe­tændelse, børnesygdomme, lungebetændelse, hjernehindebetændelse, tuberkulose, lever­betændelse, gonoré, syfilis, kopper. Sådan­ne sygdomme kan derfor smitte ved direkte kontakt med patientens mund, nogle tillige ved indirekte kontakt og indånding af dråber eller støv. Der er ikke blot risi­ko for smitte ved patienter med kliniske tegn på sygdom, men også i sygdommenes inkubationstid (tiden fra man er smittet, til sygdommen bryder ud). Infektionssyg­domme kan i nogle tilfælde forløbe så mildt, at de ikke opdages, men sådanne subkliniskeinfektioner frembyder allige­vel en smitterisiko. Endelig findes der sunde smittebærere, som udskiller patogene bakterier uden selv at blive syge. Foruden i de oplagte tilfælde af infektions­sygdomme blandt patienter og personale på tandklinikken kan der altså udmærket være en smitterisiko hos raske eller tilsyne­ladende raske mennesker.

Normalflora virker normalt ikke sygdomsfremkaldende, men under særlige omstændigheder kan den blive det, hvorved der opstår en :

Infektion:

Tilstedeværelse og multiplikation af mikroorganismer i levende væv

En variant af infektion er den :

Endogene infektion:

Apatogen mikroorganisme introduceres i nye omgivelser; fx Staphylococcus epidermis , der på en “bussemand” introduceres i sår eller mund.

De fleste infektionssygdomme i munden er endogene.

En skadelig forskydning i balancen mel­lem vært og mikroflora kan opstå ved nedsat resistens hos værtsorganismen (lokalt eller generelt), ved forøgelse af floraens virulens eller ved ophobning af et for­øget antal mikroorganismer, fx i tand­plaque. Sygdomme, som således under særli­ge omstændigheder fremkaldes af en normal flora, kaldes endogene infektioner.

Insufficient mundhygiejne > øget bakteriemængde > forskydning af mikrofloras sammensætning > skade på tandvæv > videreudvikling giver mulighed for dybe infektioner i submucosa og kæbeknogle med endogene infektioner af fremmede mikroorganismer. Som eksempler kan nævnes :

Aktinomykose

Candidose/candidiasis

Caries

PARODONTITIS

Den konstante flora kan også forårsage sårinfektion og sygdom andre steder i værtsor­ganismen, hvis den ved et traume kommer ind i vævene.

Således kan mundhulens streptokokker og andre orale bakterier of­te få adgang til blodbanen ved tandrens­ning, tandekstraktioner og andre operatio­ner i mundhulen. Normalt fjernes disse bakterier hurtigt, men hvis patienten bar en i forvejen tilstedeværende organisk hjertefejl, kan de blive årsag til subakut bakteriel endocarditis, som altså også er et eksempel på en endogen infektion.

Forbigå­ende bakteriæmi (forekomst af bakterier i blodet) med plaquebakterier fra mundhulen er meget almindelig ved tandudtrækninger, tandrensning og anden mekanisk påvirkning af tand og gingiva, men hos de fleste men­nesker elimineres bakterierne fra blodba­nen på få minutter. Hos enkelte mennesker, som er prædisponeret herfor ved at have defekter i hjerteklapper, By-pass eller andre defekter i hjertet, kan en sådan bakteriæmi føre til sub­akut bakteriel endocarditis. Denne sygdom kan skyldes Streptococcus sanguis, som blev isoleret fra blodet af sådanne patienter, længe før man opdagede, at den primært er loka­liseret i plaque på tænderne. Deraf navnet Sanguis : ”blod”. Sygdommen kan dog også skyldes andre orale bakteri­er (fxStreptococcus mutans) eller den kan op­stå ved bakteriæmi udgået fra andre regi­oner end mundhule

Mennesker med tandkødsbetændelse eller parodontitis har altså en konstant risiko for infektion med bakterier i blodbanen (bakteriæmi).

Andre endogene infektioner :

Sårinfektion

Traume

Depuration

Ekstraktion

Den normale mundflora er altså poten­tielt patogen, det vil sige den har patogene muligheder og fremkalder sygdom under særlige omstændigheder

I visse tilfælde skal patienten minimum 1 time før tandrensning have indtaget antibiotikum svarende til 1 MIE Penicillin.

Denne profylaktiske anvendelse af antibiotika er indiceret :

l.Hos visse risikopatienter, hvor bakteriæmi kan forårsage alvorlige komplikationer.

2. Ved visse indgreb for at nedsætte risikoen for lokal infektion.

Ad 1: Hjertesygdomme med risiko for endocarditis :

• · Kunstig hjerteklap
• · Medfødte hjertesygdomme
• · Tidligere endocarditis
• · Hjerteklapsygdom, medfødt eller erhvervet
• · Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati
• · Svær arteriosclerose
• · Blodsygdomme
• · Cytostatikumbehandling (cancerpatienter)
• · Strålebehandling (cancerpatienter)

Tandbehandlinger, der kan forårsage bakteriæmi :

· Dybere tandrensning ( parodontalbehandling )

· Operation incl. biopsitagning

· Tandudtrækning

· Rodbehandling

Plaque anses i dag som den vigtigste kilde til bakteriæmi af oprindelse fra mundhulen.

Fokalinfektion

Fokalinfektionsteorien går kort fortalt ud på at en lokal, velafgrænset vedvarende infektion, (primær focus, lat. focus = ildsted ) er årsag til infektion eller inflammation, (sekundær affektion), andetsteds i kroppen.

Profylakse før tandbehandling hos risikopatienter

Det anbefales at risikopatienter som skal dækkes profylak­tisk med antibiotika før en bakteriæmifremkaldende behand­ling, også skyller munden med 0,2% Klorhexidin i 30 sek. før behandling.

Opportunistisk infektion:

Ændring af modstandskraft eller miljø: Porphyromonas gingivalesfindes hos sunde men udløser infektion i de parodontale væv ved nedsat modstandskraft.

Orale bakteriearter

Op mod 400 forskellige bakteriearter er påvist i mundhulen, og dertil kommer gærsvampe, mykoplasmer og protozoer. Flo­raen er imidlertid så kompliceret og så lidt udforsket, at man langtfra kan give en fuldstændig redegørelse for alle mikro­organismernes klassifikation og egenskaber. Der hersker end ikke enighed om navnene.

Man må gøre sig klart, at ikke alle orale organismer kan dyrkes, og at man­ge af mikroorganismerne er ufuldstændigt udfor­sket, så en nøjagtig identifikation ofte er umu­ligDerfor nøjes man ofte med en oversigtsmæssig inddeling efter Gram reaktion (±), cellemorfologi (kok,stav,etc.) og cellelejring, samt i aerobe, fakultative og anaerobe.

GRAM POSITIVE KOKKER

Streptokokker

De hyppigst forekommende arter er streptokokker.

Streptokokker er grampositive kokker, kugleformede eller ovoide (mindste dia­meter 0.5 – 0.8 µm) anordnet i kortere eller længere kæder. De er ubevægelige og danner ikke sporer.

Streptokokker er fakultativt anaerobe og katalase-negative. Kulhydrater (fx glu­kose, galaktose, fruktose, mannose, sakka­rose, laktose og maltose) forgæres under syreproduktion ved en homofermentation, det vil sige, der dannes overvejende mæl­kesyre.

Klassifikationen af streptokokker er baseret på hæmolytiske egenskaber, antigenstruktur, biokemiske egenskaber og resistens over for fysiske og kemiske faktorer.

Her skal kun omtales de i mundhulen fore­kommende streptokokker. Streptokokker udgør en væsentlig del af mundfloraen, nemlig omkring halvdelen af de dyrkbare mikroorganismer på tungeslimhinden og om­kring en fjerdedel af de dyrkbare mikro­organismer i tandplaque. De fleste tilhø­rer viridans-gruppen og resten enterokok­kerne. Pyogene (hæmolytiske) streptokokker kan lejlighedsvis isoleres fra mundhulen i forbindelse med deres fo­rekomst i svælget, men de hører ikke til den konstante mundflora og har ingen betyd­ning for sygdomme i mundhulen. Mælkesyre­streptokokker findes i mange syrnede mælkeprodukter, som indgår i vores føde, men de træffes kun sjældent i munden, hvor miljøet åbenbart ikke er passende for dem.

Mitis Salivarius Agar

Mitis Salivarius Agar er et selektivt sub­strat til isolering af viridans-strepto­kokker og enterokokker. Substratets indhold af trypanblåt, krystalviolet og tel­lurit hindrer væksten af andre bakterier. Desuden indeholder Mitis Salivarius Agar 5% sakkarose, hvilket muliggør en vis dif­ferentiering mellem forskellige strepto­kok-arter, fordi evnen til at producere ex­tracellulært polysakkarid ud fra sakkarose afspejles i kolonimorfologien.

Viridans-streptokokker

Viridans-streptokokkerne er en heterogen gruppe af streptokokker. De udgør langt den overvejende del af mundhulens streptokokker.

Streptococcus mutans (P)

Streptococcus mutans vokser dårligt under aerobe forhold, idet den er mikroaerofil. I en anaerob atmosfære med 5% Co₂ danner den på Mitis Salivarius Agar karakteristi­ske kolonier, som er 0,5 – 1,0 mm, højt konvekse, med en granuleret struktur af udseende som sandblæst glas. På grund af polysakkaridsyntese ud fra sakkarose ser man ofte en vandklar dråbe på toppen af kolonien. Hvis der dannes større mængder, kan polysakkaridet løbe ned og lægge sig som en sø rundt om kolonien. Polysakkaridet dannes ekstracellulært ud fra sakkarose, ikke fra andre sukkerarter. Det består overvejende af glukan og indeholder mindre mængder fruktan. Streptococcus mutans forgærer sorbitol i modsætning til de øvrige viridans-streptokokker. Streptococcus mutans er primært lokalise­ret i plaque, hvor de udgør en stærkt va­rierende del af streptokokfloraen (0 – 90%). Hos cariesinaktive individer udgør de ofte under 5%, mens de hos individer med høj cariesaktivitet kan udgøre 50 -90% af streptokokfloraen i plaque på ca­riesaktive tandflader. Stammer af S. mu­tans i sakkaroseholdige bouillonkulturer vokser fast på glassets inderside og på tænder, ståltråde og lignende, som stik­kes ned i kulturerne. De kan også indu­cere plaquedannelse hos hamstre og mono­inficerede, gnotobiotiskerotter på sak­karoseholdig kost. ( Gnotobiotisk : Med kendt mikroflora. Isolerede dyr, som holdes bakteriefrie eller inficeres med en enkelt eller nogle få kendte bakteriestammer).

Primære plaquedannere (P)

S. Mutans er altså primære plaquedannere (P), det vil sige, de kan kolo­nisere overflader uden hjælp af andre mi­kroorganismer. I dyreforsøg inducerer S. mutans foruden plaquedannelse også ca­ries og en marginal parodontitis med knoglenedbrydning. De kaldes hyppigt ca­riogene streptokokker, og deres rolle for human caries udforskes ivrigt.

Streptococcus sanguis (P)

Streptococcus sanguis vokser under såvel aerobe som anaerobe forhold. På Mitis Sa­livarius Agar danner den karakteristiske kolonier, 0,5 – 1,0 mm i diameter, af fast konsistens, stærkt adhærerende til agaroverfladen. Den danner ekstracellu­lært glukan ud fra sakkarose, men ikke af andre sukkerarter.

Streptococcus sanguis er primært lokalise­ret i plaque på tænderne, hvor den ofte udgør over halvdelen af streptokokfloraen. I cariesaktiv plaque udgør den ofte en mindre del af streptokokfloraen end i ca­riesinaktiv plaque. Den er blandt de før­ste mikroorganismer, som koloniserer rengjorte tænder, og den kan danne “plaque” på ståltråde in vitro. Dermed er S. Sanguis en primær plaquedanner (P). Derimod er det kun sjældent lykkedes at få den til at danne plaque på tænderne af forsøgsdyr, og dy­rene får kun lidt caries.

S. sanguis iso­leres hyppigt fra blodet af patienter med subakut bakteriel endocarditis. Forbigå­ende bakteriæmi med plaquebakterier er meget almindelig ved tandekstraktioner, tandrensning og anden mekanisk påvirkning af tand og gingiva, men hos de fleste men­nesker elimineres bakterierne fra blodba­nen på få minutterHos enkelte mennesker, som er prædisponeret herfor ved at have defekter i hjerteklapper, By-pass eller andre defekter i endocardi­um, kan en sådan bakteriæmi føre til sub­akut bakteriel endocarditis. Denne sygdom kan skyldes S. sanguis, som blev isoleret fra blodet af sådanne patienter, længe før man opdagede, at den primært er loka­liseret i plaque på tænderne. Deraf navnet Sanguis : ”blod”. Sygdommen kan dog også skyldes andre orale bakteri­er (fxS. mutans) eller den kan op­stå ved bakteriæmi udgået fra andre regi­oner end mundhulen.

Streptoccocus salivarius (P)

Streptococcus salivarius vokser under så­vel aerobe som anaerobe forhold. På Mitis Salivarius Agar dannes store (2 – 5 mm) lyseblå, glatte, mukoide kolonier. Den syntetiserer ekstracellulært fruktan og mindre mængder glukan ud fra sakkarose, men ikke af andre kulhydrater. Streptococcus salivarius er primært loka­liseret på tungeryggen, hvor den udgør over halvdelen af streptokokfloraen. I plaquen synes miljøet ikke at være gun­stigt for Streptococcus salivarius, her udgør den i reglen kun ca. 1% af strepto­kokfloraen. Denne procent kan dog blive noget højere ved hyppig indtagelse af sak­karose. Stammer af 5. salivarius har vist sig at kunne danne “plaque” på ståltråde in vitro (P). Hos monoinficerede gnotobioti­ske rotter danner de plaque på tænderne og forårsager caries og marginal knogle-resorption. Deres rolle ved plaquedannel­se, caries og marginal parodontitis hos mennesker er dog sandsynligvis ringe, jævnfør at de udgør en meget lille del af plaquefloraen på tænderne.

Streptococcus Mitis

Streptococcus mitis er i praksis en samle­gruppe for viridans-streptokokker, som ik­ke passer ind i de øvrige, mere veldefine­rede arter. Streptococcus mitis danner på Mitis Salivarius Agar små (0,2 – 1,0 mm) glatte kolonier af forskelligt udseende og producerer ikke ekstracellulært poly­sakkarid fra sakkarose. De udgør en bioke­misk heterogen gruppe. Disse streptokokker findes på slimbinderne i munden og i næse­svælgrummet, samt i plaque.

To arter er udskilt fra S. mitis gruppen, idet de kan karakteriseres ved forskelli­ge biokemiske prøver. Det er Streptococcus mitior, som findes på mundhulens glatte slimhinder og i tandplaque, samt Streptococcos millerisom er lokaliseret i plaque og tandkødslommer.

Foruden ovennnævnte viridans-streptokokkerkan der findes enterokokker i mundhulen, selv om de primært findes i tarmkanalen. Enterokokkerne til­hører serologisk gruppe D, udviser varierende hæ­molyse, og er karakteriseret ved at vok­se under betingelser, der normalt anses for ugun­stige (ved 10º og 45° og ved pH = 9.6). De vokser på Mitis Salivarius Agar med små, glatte kolonier og danner ikke ekstracellulært polysakkarid.

Pepto streptokokker

De obligat anaerobe streptokokker er udskilt fra de fakultativt anaerobe strep­tokokker og er samlet i en genus: Pepto-streptococcus. Det er gram-positive kokker lejret i kæder ligesom streptokokkerne, og er iøvrigt en heterogen gruppe, hvis medlemmer varierer med hensyn til hæmolyse, proteolyse og andre egenskaber. De udgør 5-10% af mundhulens bakterier. De isoleres ofte fra ildelugtende pyogene processer, gerne sammen med andre anaerobe bakterier (anaerob blandingsinfektion).

Stafylokokker

Både stafylokokker er gram-positive kokker, ca. 1 µm i diame­ter, lejret i hobe. De er ubevægelige og danner ikke sporer. Stafylokokker er katalase-positive og er fakultative, men vokser bedst aerobt. De kan dyrkes på simple substrater og for­gærer en række kulhydrater under produk­tion af mælkesyre både under aerobe og anaerobe forhold.

Staphylococcus aureus og Staphylo­coccus epidermidis findes primært på hu­den og næseslimhinden og optræder kun in-konstant og i ringe antal i mundhulen. Overføring af S. aureus mellem tandlæger/tandplejere og deres patienter synes ikke at give an­ledning til problemer (i modsætning til forholdene på sygehuse). Blandt tandlæge­studerende synes der heller ikke at være nogen stigning i antallet af stafylokokbæ­rere i løbet af den kliniske del af stu­diet.

GRAM POSITIVE STAVE

Actinomyces (P)

Actinomyces findes i mundhulen og svælget og udgør 25% af plaque. Visse stammer er primære plaquedannere (P) og kan fremkalde caries og marginal parodontitis. Forgærer kulhydrat (sakkarose) og kan danne ekstracellulært polysakkarid.

Actinomykose

En Actinomyces art: Actinomyces israelii findes normalt i mundhulen, og kan udover caries & PA forårsage en Actinomykose, en endogen kronisk infektion, der er karakteriseret ved hårde, knudeagtige abscesdannelser med fistler.

Lactobacillus

Lactobaciller er gram-positive stave af varierende længde. De er ubevægelige og dan­ner ikke sporer.

Laktobaciller er fakultativt anaerobe, nogle er dog obligat anaerobe. De er katala­se-negative og danner store mængder syre ved forgæring af almindeligt forekommende sukker­arter (acidogene). De betegnes ofte som aci­duriske, fordi de kan vokse ved lavt pH (pH = 5). De homofermentative arter danner overvejende mælkesyre ved forgæring af sukkerarter. Heterofermentative arter danner foruden mælkesyre betydelige mængder af kul­dioksid, ethanol og eddikesyre. Tidligere brugtes i reglen tomatagar til studier af laktobaciller. Nu lettes isolation og tælling af orale laktobaciller betydeligt ved brug af Rogosa’s Selektive Laktobacil Agar. På dette medium undertrykkes væk­sten af næsten alle andre orale mikroorga­nismer på grund af dets sure reaktion (pH = 5.4) og store indhold af forskellige salte.

Laktobaciller findes vidt udbredt i naturen (i plante-, dyre- og mælkeproduk­ter under forgæring, i fæces fra mange dy­rearter). Hos mennesket findes laktobacil­ler i munden, i tarmkanalen og i vagina.

I mundhulen udgør de en karakteri­stisk, men talmæssigt ringe del af mikro­floraen. De er især lokaliseret i caries­angreb. I plaque udgør de kun en meget lille del af floraen (under 0.1%). Antallet er større i cariesaktiv plaque end i cariesinaktiv. På tungeryggen og de glat­te slimhinder udgør laktobaciller ca. 0.3% af floraen. De fleste undersøgelser over laktobaciller i mundhulen er udført på saliva. Antallet pr. ml saliva varierer fra næsten 0 til ca. 1 million. Individer med lav sukkerindtagelse og ringe caries­aktivitet har ofte mindre end 10 000, mens individer med hyppig sukkerindtagelse og stor cariesaktivitet ofte har flere end 10 000 laktobaciller pr. ml saliva. Selv ved de høje værdier udgør laktobacillerne dog under 1% af salivas mikroorganismer. En sammenhæng mellem laktobaciltal og ca­riesaktivitet findes dog ikke hos alle individer. Der er stor usikkerhed forbundet med at bruge laktobaciltælling til at forudsige cariesaktivitet, da udvikling af caries er afhængig af mange forskelli­ge faktorer. Hos patienter med meget ca­ries kan laktobaciltællihg bruges som et pædagogisk hjælpemiddel ved kostvejled­ning, idet tallet falder ved indskrænk­ning af sukkerforbruget.

Hos gnotobiotiske rotter monoinfi­ceret med laktobaciller opstår der kun caries i fissurer. Laktobaciller kan ikke alene danne plaque på glatte flader, og er derfor ikke en primær plaquedanner.

GRAM NEGATIVE KOKKER

Veillonella

Veillonella kan ikke forgære kulhydra­ter, men udnytter forskellige organiske syrer, fx pyrodruesyre og mælkesyre under produktion af eddikesyre, propionsyre, kul­dioxid og brint.

Veillonella findes hos mennesker og en række dyr i mundhulen, de øvre luftveje og i tarmkanalen. I mundhulen findes Veillo­nella i stort antal, idet de udgør ca. 15% af den dyrkbare flora på tungen og 6-10% af floraen i plaquen.

GRAM NEGATIVE STAVE

Eikenella corrodens og Actinobacil­lus actinomycetemcomitans (A.a.)

Eikenella corrodens og Actinobacil­lus actinomycetemcomitans findes begge i tandplaque. Actinobacillus A.a. udgør ofte en stor del af floraen i dybe tandkødslommer ved juvenil parodontitis JP. Nogle stammer danner leuko­toksin, som kan dræbe leukocytter og monocytter. Hos monoinficerede gnotobiotiske rotter kan A.actinomycetemcomitans frem­kalde hurtigt progredierende marginalt knoglesvind. A.a. kan også invadere dybt ind i gingiva og knogle.

A.a. kan fore­komme ved actinomykose som ledsagebakterie til Actinomyces (deraf dens navn).

A.a. kan findes både som små ubevægelige stave og som koklignende coccobaciller, som er lejret, så de ligner morsetegn eller stjerner.

A.a. er under intens forskning, idet den ofte findes ved progressive PA-former, hvor der selv ved sparsomme mængder plaque er sket hurtigt knoglesvind.

Bacteroides

Bakteroider findes på slimhinderne hos dyr og mennesker, i mundhulen, næse­svælgrummet, i tarmkanalen og på genital-slimhinden. De findes i særlig stort tal i tarmkanalens nederste del og i fæces. I mundhulen findes bakteroider i plaque på tænderne, i gingival plaque udgør de 10 -15% af den dyrkbare flora og i plaque længere koronalt ca. 5%. De findes også på tungeryggen, hvor de ligeledes udgør ca. 5% af floraen. De bedst kendte arter i munden kræver hæmin og menadion (vitamin K) for at vokse. De danner et sort pigment (et derivat af hæmin) , så kolonierne bliver sorte, heraf deres navn.

I ældre litteratur kaldtes alle disse pigmentdannende bakteroider for Bacteroides melaninogenicusmen der har vist sig at være mindst to arter med meget forskellige egenskaber :

B.ascacharo­lyticus og B.melaninogenicus.

B. asaccharolyticus (tidligereB. me­laninogenicus) forgærer ikke kulhydrater men er udpræget proteolytisk og kan endog nedbryde kollagen, en evne som ikke er påvist hos andre af mundens mikroorganis­mer. Proteiner og aminosyrer spaltes til b1.a. organiske syrer, NH₃, H₂S og indol.

B. asaccharolyticus findes i gingival plaque og udgør ofte en stor del af flo­raen i dybe tandkødslommer ved marginal parodontitis. Den isoleres også ofte fra akutte betændelsesprocesser, i reglen sammen med andre bakteriearter (anaerob blandingsinfektion). Artsnavnet B.gingi­valis er foreslået for de orale stammer af B. asaccharolyticus.

B.melaninogenicus forgærer kulhy­drater under dannelsen af forskellige sy­rer, men er kun svagt proteolytisk. Den findes i gingival plaque ved gingivitis og marginal parodontitis.

Desuden findes i munden andre bakteroider, som ikke danner sort pigment. De kaldes ofte B.oralismen er utilstrækkeligt de­fineret.

Fusobakterier

Fusobakterier spalter aminosyrer un­der dannelse af NH₃, H₂S, indol, smørsyre og eddikesyre (hvilket giver pt.´s mund en ubehagelig usædvanlig dårlig lugt), men de er ikke pro­teolytiske. De forgærer enkelte kulhydra­ter, men kun med et ringe fald af pH i substratet, idet syrerne neutraliseres af NH_3.

Fusobakterier findes i mundhulen, næsesvælgrummet og tarmkanalen hos menne­sker og mange dyr. I mundhulen er fuso­bakterierne primært lokaliseret i plaque på tænderne, især i gingival plaque ved kronisk gingivitis og marginal parodonti­tis. Stave af fusiform morfologi er fra gammel tid beskrevet som en væsentlig del af floraen ved ulcerøse lidelser i mund­hule og svælg (akut nekrotiserende gingi­vitis ANG og Vincent´s angina), hvilket også forklarer foetor ex ore ved ANG.

Blandt de orale arter er Fusobacterium nucleatum ret veldefineret.

GRAM NEGATIVE SPIROKÆTER

Spirokætere er spiralformede, roterende og slange­lignende, bøjelige og bevægelige stave med endoflageller (=aksiale filamenter), 0.1-0.5 µm tykke, 5-16 µm lange. De tyndeste ses kun i mørkefelt, fase kontrast eller elektron-mikroskop. De er obligat anaerobe og katalase-negative og forgærer kulhydrat.

De orale spirokæter findes næsten kun i plaque langs gingivalranden, hvor de udgør 1-2% af floraen. I lokaliserede områder i patologiske tandkødslommer og ved akut ne­krotiserende gingivitis ANG udgør spirokæter ofte en større del af blandingsfloraen. Spirokætere er ved ANG også meget invasive og fundet dybt inde i gingival- og knoglevæv.

Spirokæter er vanskelige at dyrke og er meget lidt udforsket, så inddelingen i slægter og arter er usikker. Efter morfologiske kriterier som spiral­vindingermes størrelse og tæthed samt antallet af endoflageller synes der at være flere forskellige arter i munden. Efter de nyeste dyrk­ningsresultater hører de til slægten Treponema og muligvis også Borrelia.

GÆRSVAMPE

Til mundhulens mikroorganismer hører også gærsvampe. Gærsvampe er ikke årsag til PA , men indgår i forståelsen af mundhulens økosystem og kan være afgørende for forståelsen af pt.´s sygdomsbillede. Gærsvampe defineres som encellede organismer, der formerer sig ved knopskydning. Gærsvampe forekommer vidt udbredt i naturen i planter og dyr og tit under ganske specifikke økologiske forhold. Derfor kan mange forskellige arter tit isoleres fra normalfloraen, hyppigst fra mundhule, hud og fæces. Gærsvampe findes på mundslimhinden og i saliva has 30-50% af de undersøgte mennesker. De udgør en ringe del af floraen, således er antallet i saliva sjældent højt. I plaque på tænderne findes de yderst sjældent.

Candida Albicans

Orale gærsvampe er Candida Albicans i 95% af tilfældene. Candidus : Hvid Albicantia : Hvid. I reglen er samme art ikke konstant tilstede, og kun i beskedent omfang. En undtagelse herfra er Candida Albicans , hvor bærerfrekvensen hos raske ligger omkring 25%. Under visse forhold, ikke mindst ved antibakteriel kemoterapi, ses en øgning af gærfloraen, uden at det altid nødvendigvis betyder, at pt. har en gærsvampeinfektion. Dertil kræves som regel tillige en nedsættelse af infektionsresistensen, hvor C. Albicans kan forårsage en gærsvampeinfektion, Candidose. Ved enhver Candidose må man søge efter den til grund liggende lidelse, idet der er tale om en generel eller lokalt nedsat resistens eller miljøændring.

Oral Candidose ses hos nyfødte ( Trøske ), ved svangerskab (øget hyppighed af vaginitis) og hos svækkede patienter, fx ved cancer, leukæmi eller immundefekt, fx AIDS. Candidose kan derfor ses som følgeinfektion ved behandling med cytostatika, corticosteroider, røntgenbestråling. Fremmedlegemer af enhver art kan også fremme væksten af C. Albicans*, fx katetere og proteser.

*C. Albicans er sædvanligvis følsom for Amfotericin B og Nystatin og resistensudvikling er sjælden.

Forfatter, Jakob Kihl © 2012